يستعد مجلس الضمان الصحي لإطلاق حزمة المنافع وحدود التغطية التأمينية المحدثة ودليل الأدوية التأمينية بداية من أكتوبر المقبل.
وتشمل حزمة المنافع إضافة 18 منفعة جديدة إلى وثيقة التأمين الصحي وإجراء تحسينات على 10 منافع أخرى، بحيث يبدأ تطبيق العمل على الوثائق المجددة والصادرة من تاريخ 1 أكتوبر 2022.
وأكد المتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي، ناصر الجهني، أنه تمت إضافة عدد من المنافع المحدثة المتعلقة بالفحوصات الوقائية الاستكشافية والتطعيمات والتركيز على صحة المرأة وعمليات السمنة المفرطة وزراعة الكلى، كما رُفعت تغطية الصحة النفسية لتصبح 50 ألفاً بدلاً من 15 ألفاً للحالات الحادة والمزمنة، ورفعت قيمة تغطية غسيل الكلى وغيرها من المنافع الأخرى.
وتستهدف الوثيقة 7 أهداف رئيسة تتمثل في وقاية المستفيدين، وتعزيز الصحة، والحد من مضاعفات المرض، وتحسين القدرة والوظائف للمستفيدين، وتسهيل وصول الفئة المستفيدة للخدمة، وتمكين المستفيدين، وتعزيز جودة وكفاءة الخدمة.
وأوضح أن بدء سريان العمل بالتحديثات سيكون من 1 أكتوبر، بحيث تطبق على وثائق التأمين الصحي الخاص الصادرة أو المجددة في هذا التاريخ وما بعده.
الحد الأقصى لمنفعة الشخص
حددت الوثيقة مليون ريال كحد أقصى لمنفعة كل شخص عن سنة الوثيقة، على أن يتم دعم المنشآت الصغيرة والمتوسطة عن ما يتجاوز 500 ألف من برنامج صندوق الضمان.
خدمات العلاج الطارئة
وبشأن خدمات العلاج الطارئة، فلا يتم استقطاع أي نسبة تحمل للعلاج الطبي الطارئ الذي تقتضيه حالة المستفيد إثر وقوع حدث أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع، وذلك حسب مستويات الرعاية الطبية العاجلة، والتي تشمل الإنعاش والطوارئ والحالة العاجلة التي من الممكن أن تؤدي إلى فقدان الحياة أو عضو أو أكثر بالجسم أو حدوث إعاقة عرضة أو مستديمة.
العيادات الخارجية
وحول نفقات المعالجة بالعيادات الخارجية، يلزم المستفيد بدفع نسبة التحمل، وتشمل جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة، وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأي مستلزمات علاجية، وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة وليس لكل إجراء على حدة، على أن يُستثنى من ذلك الأدوية.
ويدفع المستفيد الزائر لعيادات الرعاية الأولية والتي تشمل طب الأسرة والعام وطب الأطفال والباطنة العام وطب التوليد والنساء وغيرها نسبة قدرها 0-5% بحد أقصى 25 ريالًا، وذلك بشرط أن تكون عيادة الرعاية الأولية معتمدة من المجلس.
ويتحمل 0-10% خلال زيارة العيادات التخصصية بعد الحصول على تحويل من قبل عيادات الرعاية الأولية أو الطوارئ، بحد أقصى 75 ريالا، فيما يتحمل 0-50% عند زيارتها بدون الحصول على تحويل من عيادات الرعاية الأولية، بحد أقصى 500 ريال.
الأدوية
في حال توفر الدواء الجنيس والأدوية اللاوصفية، يتحمل المستفيد 20%، على أن يكون الحد الأقصى للمشاركة بالدفع 30 ريالا، فيما يتحمل المستفيد في حالة العلاج المبتكر وعدم توفر بديل جنيس 0-50%، على أن يتم تحديد الحد الأقصى للدفع بالاتفاق ما بين صاحب العمل وشركة التأمين.
المنافع المغطاة بالوثيقة:
تحدد الوثيقة تكاليف غرفة مشتركة بحد أقصى 500 ريال يوميًا، فيما يكون حد الإقامة والإعاشة اليومي للمرافق 150 ريالًا يوميًا في الغرفة المشتركة.
وبشأن نفقات الحمل والولادة، فتكون تكاليف تغطيتها على وثيقة الأم وبحد أقصى 30 يومًا من تاريخ الولادة حتى يتم إضافتها على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخها، وتكون نفقاتها بحد أقصى 15 ألف ريال خلال مدة الوثيقة، كما تغطى مضاعفات الحمل وحالات الولادة بحد المنفعة الأقصى للوثيقة.
وتغطى تكاليف المواليد الجدد على وثيقة الأم بحد أقصى 30 يومًا من تاريخ الولادة حتى يتم إضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخها، كما تشمل ولادة ومعالجة الأطفال المبتسرين، بحد المنفعة الأقصى للوثيقة.
وتغطي الوثيقة تكاليف علاج الأسنان، بواقع 1200 ريال بحد أقصى لطب الأسنان الأساسي والوقائي، بدون نسبة تحمل خلال مدة الوثيقة، فيما تغطى الحالات الطارئة وعلاج القنوات الجذرية حتى 800 ريال، بنسبة تحمل 20% خلال مدة الوثيقة.
وبشأن النظارات الطبية، تشمل الوثيقة تكاليفها بحد أقصى 400 ريال لمن بعمر 14 عامًا وأقل خلال الوثيقة، كما تشمل تكاليف التدخلات لتصحيح النظر الوظيفي، بالحد الأقصى للوثيقة.
كما تشمل تكاليف الغسيل الكلوي بحد أقصى 180 ألف ريال، وتكاليف زراعة الكلى بحد أقصى 250 ألف ريال، وتكاليف علاج الحالات النفسية بحد أقصى 50 ألف ريال، وإعادة جثمان المتوفى إلى موطنه الأصلي بحد أقصى 10 آلاف ريال، وتكاليف السماعات الطبية بحد أقصى 6 آلاف ريال، وتكاليف حالات التلف في صمامات القلب، بحد أقصى 150 ألف ريال، وإجراء عملية تبرع بالأعضاء بحد أقصى 50 ألف ريال، وتكاليف مرض ألزهايمر بحد أقصى 15 ألف ريال، وتكاليف حالات التوحد بحد أقصى 50 ألف ريال.
وتضمنت الوثيقة تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة بحد أقصى 100 ألف ريال، وتكاليف حالات الإعاقة بحد أقصى 100 ألف ريال، وتكاليف تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة بحد أقصى 15 ألف ريال، ونسبة التحمل 0-20% والحد الأقصى بالدفع 1000 ريال، بالإضافة إلى تكاليف حالات الختان للذكور بحد أقصى 500 ريال، وموانع الحمل بحد أقصى 1500 ريال، والمضاعفات الناتجة عن علاج منفعة مغطاة بالوثيقة.
حالات غير مغطاة بالوثيقة:
ويخرج عن إطار منافع الوثيقة، المضاعفات الناتجة عن إصابة سببها الشخص لنفسه متعمدا، والأمراض الناشئة عن إساءة الاستعمال المتعمد لبعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات، والجراحة التجميلية غير الترميمية، والفحوصات الشاملة واللقاحات أو العقاقير التي لا تتطلب علاجا طبيا.
كما لا تشمل المعالجة التي يتلقاها الشخص المؤمن له بدون مقابل، والاستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة، وجميع تكاليف زراعة الأسنان، أو إصـابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة المؤمن له، وإجراء تصحيح النظر لأمراض العين التي لا تؤدي لفقدان البصر، ومصاريف انتقال الشخص داخل المملكة بوسائل غير الإسعاف الأرضي المرخص.
ولا تغطي الوثيقة تساقط الشعر، واختبارات الحساسية، وحالات التشوه الخلقي، باستثناء التي تشكل تهديدًا حاليًا أو مستقبليًا على حياة المؤمن له، وأي تكاليف أثناء التنويم والإقامة بالمستشفى بخلاف نفقة الإقامة والإعاشة، ومعالجة حب الشباب، وزرع الأعضاء البشرية، واستبدال المفاصل، والأخطار الشخصية، وأدوية ووسائل الطب البديل، والأطراف الصناعية والمساعدة، والأمراض المصنفة كأوبئة أو جوائح من وزارة الصحة، والنظارات الطبية لمن يتجاوز 14 عامًا، والمضاعفات الناتجة عن أي مرض أو إصـابة مستثناة بموجب أحكام الوثيقة، والرعاية المديدة، والتنويم للعلاج التأهيلي لتعاطي الكحول أو المخدرات.
حالات نقل الجثمان إلى الموطن الأصلي غير المغطاة بالوثيقة:
وتنص الوثيقة على أنه لن يتم تغطية المنافع الصحية أو إعادة الجثمان إلى الموطن الأصلي في حالات الحرب والغزو وأعمال العدوان الأجنبي، والإشعاعات الأيونية أو التلوث بالنشاط الإشعاعي من أي وقود نووي أو نفايات نووية، أو الخصائص المشعة أو السامة أو المتفجرة، أو مزاولة الشخص المؤمن له أو مشاركته في خدمة القوات المسلحة أو الشرطة أو عملياتها، أو أعمال الشغب أو الإضراب أو الإرهاب، أو الحـوادث أو التفاعلات الكيماوية أو البيولوجية أو البكتريولوجية.
حالات تغطية حليب الأطفال الرضع:
تغطي الوثيقة حليب الأطفال الرضع في حالات أمراض التمثيل الغذائي، وأمراض البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة، وحساسية الحليب أو السكر، ومشاكل الامتصاص، والطفل الخديج أو ناقص النمو أو الوزن الشديد للعمر الحملي، والأمراض الاستقلالية.